人身傷害保険金が支払われるか支払われないかが問題だ

a121_027自動車保険会社に取って保険金を支払える事故であるか否か判断する事は、最重要項目です。保険金が払える事故=有責であり、保険金が払えない事故は無責・免責です。

無責とは支払い事由に該当しない為支払い拒否をすることであり、免責は約款上の保険金を支払えない場合に該当する為支払い拒否をする事です。この点は保険会社の担当者でも理解していない人が残念ながらいます。保険会社・契約者に取って絶対に間違いは許されないポイント事です。

保険金が払えないのは支払い条項に該当しない、または、免責事項に該当しているから払えない訳ですが、約款に照らし合わせ判断する事は保険会社の担当者でなくても出来ます。約款をじっくり読めばいいのです。保険会社の担当者も人間です。過去には不払い問題も発生しています。自分で約款を理解する力が必要です。

前回は一般的なケースについて考察を行いましたが今回は細かく事例を検証します。

【事例.1】自転車運転中に自転車に衝突し受傷した⇒支払不可

解説

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人身傷害保険は「自動車の運行」に基づく事故が支払い対象です。自転車同士の事故は自動車の運行に基づきませんので、無責となります。

保険会社によっては交通乗用具に乗車中も補償する特約をつけることで補償対象としている会社もあります。自転車同士の事故でも大怪我をしますので、この特約はとてもよいと考えます。

【事例.2】無免許運転の車の助手席に同乗中受傷した⇒支払可能

解説

cuts_300法令に定められた運転資格を持たないで車を運転し受傷した場合、運転者は免責です。飲酒運転同様自業自得であり免責である事は当然と考えます。

一方で同乗者は有責となります。運転者が運転資格を持っているか否かまでは通常確認をする事なく同乗するのが一般的です。

運転者は免責・同乗者は有責です。しかしながら運転者は同乗者への対人賠償責任が発生しますので、対人賠償保険で対応することも多いです。最近の判例では好意同乗減額をする事が少なくなりました。

【事例.3】駐車場に駐車中。車内で桃を剥いた際に指を切った。⇒支払不可

解説

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人身傷害保険は「自動車の運行」に基づく事故が支払い対象です。自動車に乗っているからといって運行中を主張できるわけではありません。

このケースは桃の皮を剥く際に果物ナイフが滑べった事に基づく傷害事故であり、自動車の運行に基づく訳ではありません。

例えば目的についてドアを閉める時にドア指を挟んだ・運転前の点検でボンネットの中の冷却水等を点検し閉めた際に指を挟んだなどは、運行の起因性が認められますので支払いは可能です。

【事例.4】目的地についてドアを閉める時にドアに指を挟んだ。⇒支払可能

解説

 

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人身傷害保険は「自動車の運行」に基づく事故が支払い対象です。自宅の車庫をでて目的に到着しエンジンを切ってドアをしめる。車の装置の正しい使い方です。

運行の起因性が認められますので支払可能です。ちなみに運転前の点検でボンネットの中の冷却水等を点検し閉めた際に指を挟んだなども同様に運行の一部ですので、人身傷害補償で支払いは可能です。

【事例.5】運転中に急性心筋梗塞を起こし死亡した。疾病免責条項有り⇒支払不可

解説

 

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自動車保険は、急激・偶然・外来の事故が基本です。突発的(急激)に、たまたま(偶然)、被保険者の身体の外部からの作用(外来)によって生じた事故である事が大前提です。

急性心筋梗塞は言葉の通り急激性・偶然性はありますが、外部と言えるのかという議論が以前はありました。損保社員であれば誰もが一度は考える有名な事例です。

紆余曲折はありましたが、保険が支払われるか否かは約款が全てです。約款に疾病免責条項被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失によって生じた傷害に対しては、保険金を支払いません。」が記載されていれば、免責条項に該当しますので免責・保険は支払われません。