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★人身傷害保険金が支払われるか支払われないかが問題だ★

★人身傷害保険金が支払われるか支払われないかが問題だ

a121_027自動車保険会社に取って保険金を支払える事故であるか否か判断する事は最重要項目です。保険金が払える事故=有責であり、保険金が払えない事故は無責・免責です。

無責とは支払い事由に該当しない為支払い拒否をすることであり、免責は約款上の保険金を支払えない場合に該当する為支払い拒否をする事です。この点は保険会社の担当者でも理解していない人が残念ながらいます。保険会社・契約者に取っても絶対に間違いは許されない事です。

保険金が払えないのは支払い条項に該当しないまたは免責事項に該当しているから払えない訳ですが、約款に照らし合わせ判断する事は保険会社の担当者でなくても出来ます。約款をじっくり読めばいいのです。保険会社の担当者も人間です。過去には不払い問題も発生しています。自分で約款を理解する力が必要です。

前回は一般的なケースについて考察を行いましたが今回は細かくケースを検証します。

 

人身傷害保険金が支払われるか支払われないか
事故形態コメント
自転車運転中に
自転車に衝突し
受傷した

支払不可

cuts_305人身傷害保険は「自動車の運行」に基づく事故が支払い対象です。自転車同士の事故は自動車の運行に基づきませんので、無責となります。

保険会社によっては交通乗用具に乗車中も補償する特約をつけることで補償対象としている会社もあります。自転車同士の事故でも大怪我をしますので、この特約はとてもよいと考えます。

無免許運転の車
の助手席に同乗中
受傷した

支払可能

 cuts_300法令に定められた運転資格を持たないで車を運転し受傷した場合、運転者は免責です。飲酒運転同様自業自得であり免責である事は当然と考えます。

一方で同乗者は有責となります。運転者が運転資格を持っているか否かまでは通常確認をする事なく同乗するのが一般的です。

運転者は免責・同乗者は有責です。しかしながら運転者は同乗者への対人賠償責任が発生しますので、対人賠償保険で対応することも多いです。最近の判例では好意同乗減額をする事が少なくなりました。

 駐車場に駐車中。
車内で桃を剥いた際に
指を切った。

支払不可

cuts_305人身傷害保険は「自動車の運行」に基づく事故が支払い対象です。自動車に乗っているからといって運行中を主張できるわけではありません。

このケースは桃の皮を剥く際に果物ナイフが滑べった事に基づく傷害事故であり、自動車の運行に基づく訳ではありません。

例えば目的についてドアを閉める時にドア指を挟んだ・運転前の点検でボンネットの中の冷却水等を点検し閉めた際に指を挟んだなどは、運行の起因性が認められますので支払いは可能です。

目的地について
ドアを閉める時に
ドアに指を挟んだ。

支払可能

cuts_300人身傷害保険は「自動車の運行」に基づく事故が支払い対象です。自宅の車庫をでて目的に到着しエンジンを切ってドアをしめる。車の装置の正しい使い方です。

運行の起因性が認められますので支払可能です。ちなみに運転前の点検でボンネットの中の冷却水等を点検し閉めた際に指を挟んだなども同様に運行の一部ですので、人身傷害補償で支払いは可能です。

運転中に
急性心筋梗塞を起こし
死亡した。
疾病免責条項有り

支払不可

cuts_305自動車保険は、急激・偶然・外来の事故が基本です。突発的(急激)に、たまたま(偶然)、被保険者の身体の外部からの作用(外来)によって生じた事故である事が大前提です。

急性心筋梗塞は言葉の通り急激性・偶然性はありますが、外部と言えるのかという議論が以前はありました。損保社員であれば誰もが一度は考える有名な事例です。

紆余曲折はありましたが、保険が支払われるか否かは約款が全てです。

約款に疾病免責条項被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失によって生じた傷害に対しては、保険金を支払いません。」が記載されていれば、免責条項に該当しますので免責・保険は支払われません。

  
  

 

【基礎編】人身傷害補償特約はどんな時に請求するのか
事故形態判断 請求OK        請求不可
cuts_300cuts_305
過失割合
のある事故は?
請求OKcuts_300

運転者の過失割合は無関係に請求できます。

過失が30%あって相手から減額されたとしても、人身傷害保険の支払い基準との受け取った賠償金の差額は、自分の加入する保険会社から補償を受けられます。

運転手が
飲酒運転中
の事故は?

 請求
不可
cuts_305

運転者は人身傷害は支払い対象外です。自業自得です。車両保険・搭乗者傷害保険も対象外です。飲酒運転は絶対にしてはなりません。

あくまで運転者が対象外です。例えば親子(子供5才)で遊園地に遊びにいってお父さんが飲酒運転で帰宅時に自爆事故で怪我をした場合、
お父さん(運転手)は免責ですが、同乗の子供は有責です。個別に判断が必要です。

通常運転中の
単独事故は?
請求OKcuts_300 加入する保険会社から治療費・休業損害・精神的損害等の補償有り。
お仕事中
の事故は?
 請求
不可
cuts_305
会社の車で営業中に事故が起きたらそれは会社が補償すべきです。個人の自動車保険は対象外です。
当て逃げされた
場合は?
請求OKcuts_300 加入する保険会社から治療費・休業損害・精神的損害等の補償有り。
家族の車を運転中
の事故は?
 請求
不可
cuts_305

自動車保険は一台に一契約が基本です。これが払われれば一家族に2台車があっても1つの契約でOKになってしまいます。

家族で使い回しが出来るのは弁護士特約やファミリーバイク特約です。

歩行中
自転車運転中
の事故は?
請求OKcuts_300 加入する保険会社から治療費・休業損害・精神的損害等の補償有り。
他人の車に
乗車中は?
請求OKcuts_300 加入する保険会社から治療費・休業損害・精神的損害等の補償有り。

 

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